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사단법인 금융소비자연맹 / 03170 서울시 종로구 새문안로5가길 28, 615호 상임대표 조연행 / 대표전화 : 1688-1140 / 팩스 : 733-0940 웹사이트 http://www.kfco.org 안전행정부 비영리민간단체 제 123 호 / 공정거래위원회 소비자단체 제 2010-2 호
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배포일	2018.11.26.(월) (총3,본문3) ★ 이 자료는 즉시 취급 요망

보 도 자 료 693호

보험업계, 불법 의료자문 합법화 추진

- 보험금 부지급수단 전락한 의료자문제도“꼼수”합법화 획책

- 객관적 중립적 자문제도로 조속히 개선해야..!

□ 금융소비자연맹(www.kfco.org, 이하 ‘금소연’, 상임대표 조연행 )은 소비자가 보험금을 청구하면, 보험사는 환자를 치료하지도 보지도 않은 자사 자문의사에게 ‘소견’을 받아 보험금 부지급 수단으로 악용하는 불법적‘자문의사제도’를 보험업법 개정으로 교묘히 합법화를 추진하고 있다. 보험업계는“꼼수”합법화 추진을 중단하고 금융감독 당국을 중심으로 객관적, 중립적인 보험자문의 제도를 조속히 도입할 것을 촉구하였다.

<사례 1>

안산에 거주하는 홍모씨는 흥국화재에 다모아운전자보험과 행복을다주는가족사랑보험을 2007년과 2008년도 각 각 보험에 가입하였다. 작년 겨울 모대학병원에서 추간판 제거 수술 중 의료과실로 인한 뇌척수액 유출로 하지 신경마비로 인하여 장애1등급 판정을 받았다.

그러나, 흥국화재는 자사자문의에게 확인한 바 환자의 장해평가를 믿을 수 없다며 재평가 받으라고 하며, 장애진단서 내용의 장애 타당성 여부를 확인할 수 있는 근력검사를 요구하였다. 홍씨는 올해 10월말 재검사한 후에 흥국생명에 다시 진단서를 제출하였으나 대학병원에서 검사를 받지 않았기 때문에 이를 인정할 수 없다며 보험금지급을 거부하는 횡포를 부리고 있다.

□ 보험사 자문의사는 보험회사에게 매년 수백내지 수천만원의 자문료를 받고 자문에 응하기 때문에 객관적, 중립적이지 못하고 보험사 의도대로 자문하게 되는 경우가 대부분이다. 보험사는 불법적인 자사 자문의사의‘소견서’를 가지고 보험금을 부지급 또는 감액 지급을 하는데 자문의제도를 활용하는 것이다.

자문의의 회신은 주치의가 치료한 내용을 완전히 무시하고, 보험사는 자문의사의 소견서를 주장하기 때문에 보험금 특히, 장해보험금 받기는 하늘의 별 따는 것 만큼 어렵다.

□ 최근 보험업계는 이러한 불법적 자문의제도를 보험업법 개정을 통해 합법화시키려 추진하고 있다. 국회 정무위원회 소속 이태규 의원 등 10인이 발의한 보험업법 일부개정안에 ‘의료자문제도’를 삽입했다.

이 법안은 “보험회사가 의료자문을 통해 보험금을 감액하거나 지급하지 아니하는 등의 경우에는 해당 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 의무를 부과하는 등 보험계약자의 알 권리와 권익 향상에 기여하려는 데 있다고 하고 있다”라고 하여,

일견 자문의사가 피보험자를 직접 면담하게 함으로써 지금껏 보험회사가 실시해온 의무기록 검토에 의한 의료자문의 폐해를 보완하고 있는 듯하나, 이는 매우 잘못된 법안으로 보험소비자들의 엄청난 피해가 예상된다.

그동안 보험사 의료자문시 회신문이나 소견은 법적으로 정당성을 갖추지 못한 ‘소견’으로 불법적으로 활용되어 왔으나, 이 법안이 통과되면 환자를 보기만 하면 의료자문이 합법화 되는 것이다.

□ 개정안은 보험업법 제95조의 6(보험금의 심사에 대한 설명의무 등) ① 보험회사가 청구된 보험금의 적정성 판단을 위하여 서류심사, 의료자문 등의 심사를 하는 경우에는 보험계약자에게 심사기관의 명칭, 심사의 상세 내용 및 그 결과를 설명하여야 한다. ② 보험회사가 제1항에 따른 의료자문 결과 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 등 대통령령으로 정하는 보험금청구의 주요내용을 변경하려는 경우에는 해당 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 하여야 한다.라고 되어 있다.

그러나, 2항을 보면 의료자문의사를 “해당 의료자문기관”이라고 적시하고 있다. 즉, 보험회사가 의뢰한 의료자문의사가 피보험자만 면담하면 적법한 진료의사로 변신되는 마술을 부리게 되어 있다.

매년 수백, 수천만원의 자문료를 받고 있는 소위 보험회사와 유착관계에 있는 불법적인 자문의사가 피보험자를 면담하게 되면 적법한 진료의사로 변신이 가능한 것이다. 이러한 보험사 자문의사가 객관적 중립적 자문의사의 탈을 쓰게 되는 것이다.

< 사례 2 >

광주에서 척추압박률 50% 이상이 되고 후만변형이 20도가 되어 뚜렷한 기형이 남은 장해를 받고 보험금을 청구한 소비자에 대해, 서울의 보험회사 의료자문의사가 약간의 기형장해가 맞다는 자문소견을 내고, 보험회사가 보험금을 적게 지급하겠다고 하였다.

만일 이법이 통과하면, 이 소비자는 자문의사 면담을 위해 서울까지 와서 자문의사에게 진료를 받아야만 한다. 보험회사는 이 규정을 약관에 편입시킬 것이고, 소비자는 자문의사의 부름에 응하지 않으면 보험금 지급이 거절될 것이 뻔하다.

□ 매년 수백만원 내지 수천만원의 자문료를 보험회사로 부터 받는 자문의사가 환자를 한번 보았다고 제대로 된 자문의견을 낼 수 없는 것이다. 환자를 직접 치료했던 의사를 믿지 못하고, 보험사의 자문의사가 환자를 면담만 하면 적법성을 가지게 하는 법이기 때문이다.

법원 신체감정의사의 신체감정결과가 신뢰를 받는 이유는 그 신체감정의사가 객관적이기 때문입니다. 보험회사의 자문의는 법원에서는 철저하게 신체감정의사에서 배제되고 있다. 그런데 보험업법은 불법적인 자문의를 합법화 시켜려 하고 있는 것이다.

의료자문은 보험회사가 선정한 자문의사가 아니고, 금융감독원등 중립적, 객관적인 적법한 절차에 의해 지정된 의사이거나, 법에서 정한 일정한 자격요건을 갖춘 법원의 신체감정의와 같은 의사에 의해 실시가 되어야 한다.

□ 보험회사로부터 수백, 수천만원의 자문료를 받아 보험회사와 유착관계에 있는 자문의사의 진료소견이 단순한 피보험자의 면담으로 적법화 되어서는 아니될 것이다. 금융감독원은 분쟁이 많은 자문의제도를 합리적으로 조속히 개선하여, 보험회사의 횡포를 조속히 막아야 할 것이다.

이 보도자료는 금융소비자연맹사이트(http://www.kfco.org)에 수록되어 있습니다. 끝.