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보 도 자 료  602호

외국사 푸르덴셜생명, 보험금 지급 횡포

자사자문의 동의 안하면, 무조건 서류반송!

- 일방적인 보험사 의료자문 요구, 의료자문에 대한 정보조차 비공개

- 동시감정이나 제3의료기관 자문보다 자사 의료자문만 주장

□금융소비자연맹(www.kfco.org, 이하 ‘금소연’, 상임대표 조연행)은 대표적인 외국생보사인 푸르덴셜생명이 소비자가 보험금 청구시 반드시 자사 의료자문 의사의 조사에 동의하지 않으면, 무조건 보험금 청구서류를 일방적으로 반송 처리하는 횡포를 부려 소비자들로부터 비난을 사고 있다고 밝혔다.

□ 보험약관에는 “조사목적으로 병,의원 등의 조사업무에 협조하도록 하고 있고 이에 불응시 지연이자를 지급하지 않는다”고 규정하고 있다. 그럼에도 푸르덴셜은 이를 자의적으로 해석하여 일방적으로 자사가 지정한 의료자문 의사의 조사에만 동의하도록 요구하고 있고, 이에 응하지 않으면 보험금 지급심사는 커녕 접수된 보험금 청구서류를 일방적으로 되돌려 보내고 있다.

정당한 진단서를 제출하고 진료기록을 제출하여 지급심사에 필요한 조사에 협조하였음에도 자사 의료자문에 동의하지 않는다는 이유로 반송 처리하여 소비자의 원성을 사고 있는 것이다.

푸르덴셜생명은 소비자가 제3병원이나 동시 감정을 요구해도, 자사 자문에 동의하지 않음을 이유로 무조건 반송하여 소비자로서는 일방적으로 보험금지급을 거절당하고 있다. 반송에 대해 소비자는 결국 소송밖에 해결할 수 있는 방법 뿐 다른 길이 없다. 소액인 경우 보험금청구를 포기하도록 유도하는 효과 및 소비자를 압박하는 수단으로 ‘서류반송’을 악용하는 것이다.

< 사 례 >

서울 용산구에 거주하는 임모씨는 푸르덴셜생명의 종신보험을 2007년12월 가입하였다. 2012.5월 허리를 다쳐 후유장해진단서를 발급받아 이미 보험금을 지급받았지만 2016.3월 재차 허리를 다쳐 악화된 후유장해에 대한 추가보험금을 청구하였지만 관여도가 없어 의료자문이 필요하다고 하였다. 이에 임씨는 의료자문의사 및 병원정보를 공개하는 경우 동의하겠다고 하였으나 거절하였고 결국 자문에 동의하지 않는다며 반송 처리하였다.

이에 임모씨는 주치의로부터 관여도에 대한 내용을 추가하여 후유장해진단서를 재발급 받아 청구하였으나 역시 자체의료자문에 동의하지 않는다며 반송 처리하였다. 임모씨는 처음부터 보험회사의 의료자문에 동의할 수 없으나 동시감정을 받거나 제 3의 병원에 가는 등 객관적인 절차를 밟아주도록 요구했으나 무조건 자사의 의료자문을 실시하여야 하고 이에 불응하였다며 재차 반송 처리하였다. 이에 임모씨는 오랫동안 가입한 보험가입자임에도 일방적인 반송처리에 분통을 터트렸고, 다른 보험사는 같은 사안에 대해 보험금을 모두 지급하였다.

□  금융감독원에서 배포한 ‘보험회사 업무관행 개선’과 관련한 보도자료(2015.2.5.)에서는 의료자문의사에 대한 정보를 공개토록 개선하였음에도 푸르덴셜생명은 소비자의 정보요구에 대한 정보 공개도 거부하고 있다.

❍ (현황) 보험회사와 소비자 간에 보험금 지급여부를 다투는 경우 대학병원의 전문의가 제시한 의료 판정에 따라 분쟁을 해결 그러나 일부 보험회사가 최근 보험회사에게 유리하게 자문한 전문의에게 의료판정을 의뢰하는 사례가 발생  ➡ 의료판정의 공정성에 대한 의문이 제기

❍ (개선내용) 보험회사에게 의료판정시 원칙적으로 최근 1년간 의료자문한 전문의는 제외하되

부득이하게 최근 1년간 의료자문한 전문의에게 의료판정을 구하는 경우에는 소비자에게 사전에 공개하는 절차를 마련하도록 요구

보험회사의 의료자문에 대한 공정성문제는 소비자 뿐 아니라 금융감독원 등에서도 인지하고 있는 상황임에도 푸르덴셜생명만 유독 자체 의료자문에 동의하지 않는다며 반송 처리하는 것은 소비자에게 지나친 횡포하고 할 수 있다. 금융감독원은 이러한 잘못된 관행에 대해서 공정한 의료자문 절차가 이루어지도록 특별히 관리해야 할 것이다.

□ 금소연 이기욱 사무처장은 “ 외국생보사인 푸르덴셜생명은 의료자문에 대한 정보공개도 거부하고 소비자가 요구하는 다른 의사의 감정에도 협조하지 않고 무조건적인 보험회사측 요구에 응하도록 하고, 이에 반하면 일방적으로 청구서류를 반송 처리하는 것은 보험소비자를 배려하지 않는 일방적인 갑질 횡포의 행태라고 볼 수 있으며 반드시 개선되어야 한다”며,

“의료자문에 대한 소비자들의  부정적인 인식은 결국 보험회사에서 만든 결과임으로 이에 반대의 의사표시를 할 수 있는 소비자의 입장을 고려하여 적절한 분쟁해결이 될 수 있도록 공정한 의료자문 절차를 밟아야 할 것이다”고 말했다.

이 보도자료는 금융소비자연맹사이트(http://www.kfco.org)에 수록되어 있습니다. 끝.