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보 도 자 료 493호

실손의료보험 중복가입자 의료비 지급

오락가락 금융감독원, 미지급 의료비 전액 추가 지급해야!

-  약관상 지급토록 되어 있는 것, 주지 말라고 했다가 소리없이 ‘지급하라’     -  5년간 수백억원 미지급, 중복가입자 전수 조사해서 모두 찾아서 지급해야!

□ 금융소비자연맹(www.kfco.org,이하 금소연’,상임대표 조연행 )은 금융감독원이 잘못 지시해 보험사들이 2010년부터 5년간 실손보험 중복가입자에게 지급해야 할 자기부담금(10-20%)을 지급하지 않은 것으로 밝혀져 큰 충격을 주고 있다며, 미지급 의료비 전액을 전수 조사하여 찾아서 지급해야 할 것이라고 밝혔다.

금융소비자를 보호해야 할 금감원이 약관에 지급 명시된 내용을 보험사 편을 들어 ‘부지급’지시를 내렸다가, 잘못을 시인하지도 않고 슬그머니 ‘소비자유의 사항’이라는 보도자료(2015.6.3.)를 내놓고 유야무야 넘어가려 하고 있다.

□ 언론보도(머니투데이)에 따르면 실손보험 중복가입자의 경우 보상대상 의료비 전액을 지급하도록 되어 있고, 보험사들도 2010년까지 전액을 보상해왔으나 금융감독원이 보험사에게 자기부담금을 차감하고 지급하라는 지침을 내보내 보험사들은 지급하지 않았다. 보험사는 금감원의 지침에 따라 모두 지급해오던 것을 이후에는 자기부담금을 제외하고 지급했으며, 보험사에 이익이 되는 것인데 따르지 않을 이유가 없었다.

소비자보호는 뒷전으로 약관대로 지급하지 말고 자기부담금을 차감하고 지급하라고 한 금융당국이나 잘못된 것을 알면서도 보험사에 이득이 되니 반론조차 하지 않고 지급하지 않은 보험사나, 결국 소비자만 봉이라는 입증을 한 셈이다.

□ 그러나, 금융감독원은 2015년 6월 3일 “실손의료보험 중복가입 및 소비자 유의사항 안내”를 발표하면서, 사례를 들어 자세히 설명하면서 중복 가입한 경우 자기부담금 포함하여 모두 받을 수 있다고 안내 했다. 결국, 지급하는게 맞다라는 것을 스스로 입증한 것으로 소비자는 더 이상 금융당국을 신뢰하기 어렵게 됐다.

▶ < 금융감독원이 발표한 보도자료(2015.6.3.) 예시>

(예1) 자신이 부담한 입원의료비가 1,500만원인데, A사와 B사에 아래와 같은 실손의료보험 두 개를 가입한 경우(A사 750만원, B사 750만원 보상)

<A사> 보장한도 5,000만원, 자기부담금 10%인 표준화 이후 실손의료보험
<B사> 보장한도 5,000만원, 자기부담금 10%인 표준화 이후 실손의료보험

회사	보장한도	자기 부담금	보상대상 의료비	보상책임액	비례보상액
A사	5,000만원	10%	1,500만원	①5,000만원과 ②1,500만원×90% 중 작은 값 = 1,350만원	[eqn: 1,500만원# TIMES {1,350만원} over {1,350만원+1,350만원}# # =`750만원]
B사	5,000만원	10%		①5,000만원과 ②1,500만원×90% 중 작은 값 = 1,350만원	[eqn: 1,500만원# TIMES {1,350만원} over {1,350만원+1,350만원}# # =`750만원]

# 그러나, 기존 5년 동안에는 자기부담금을 제외한 총 1,350만원만 지급을 해왔다.

□ 금감원 관계자에 따르면 ‘약관을 해석할 때 명확하지 않은 부분이 있었다’라고 말했지만 어떤 부분이 명확하지 않다는 것인지 이해하기 어렵고‘이미 지급한 보험금에 대해서 소급 지급하는 것은 맞지 않다고 본다’라고 말했는데  이는 근거도 내용도 없는 책임을 회피하기 위한 것으로 밖에 볼 수 없다. 또한, 금감원 주장대로 약관해석이 명확치 않다면 계약자에게 유리하게 해석해야 하는 약관 해석의 원칙인‘작성자불이익의 원칙’도 또한 금융당국 스스로 깨버린 셈이다.

▶ 실손의료보험 표준약관 ( 제9관 다수보험의 처리 )

제35조(다수보험의 처리)①다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.

②비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 보상최고한도로 합니다.

③각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =
계약의 보상대상의료비 중 최고액 ×	각 계약별 보상책임액
	각 계약별 보상책임액의 합계액

□ 금융소비자연맹 이기욱 사무처장은 보험사가 잘 지급해오던 것을 소비자를 보호해야할 금감원이 보험사 편을 들어 자기부담금을 지급하지 말라고 지시했다는 것도 우습지만, 잘 못을 시인하지 않고 슬그머니 다시 지급하라고 보도자료를 내보낸 것은 금감원의 무능함을 드러낸 사안으로,

금감원은 “5년동안 자기부담금을 받지 못한 중복가입자에 대해 전수 조사하여 보험사가 보험금을 지급하도록 지시해야 하며, 이를 이행하지 않을 경우 금감원과 보험사를 상대로 공동소송을 제기할 계획이다” 라고 말했다.

이 보도자료는 금융소비자연맹사이트(http://www.kfco.org)에 수록되어 있습니다. 끝.