안녕하십니까 흥국화재에 가입되어있는 의료실비중 16대질병수술비 및 질병수술비 보험청구에서 7월9일 목요일까지 지급완료 하겠다던 청구금액을 하루전인 오늘 7월8일 오후 5시경쯤 담당자가 전화상으로 약속을 번복하는 일이 생겼습니다
보험약관에 명시되어있는 불법적인것도 없고 정당한 사유로 가입되어있던 제 보험에 약관에 나와있던 설명대로 보상을 해야함에도 불구하고 불분명하고 모호한 표현의 약관의 글을 고객의 입장에서 유리하게 해석해야 하는게 맞음에도 본인들의 입맛대로 흥국화재에 유리하도록 해석하여 정당한 계약자의 권리를 침해하였습니다
대법원 및 각종 법원의 판례에도 당뇨망막병증 및 당뇨 의 치료를 위해 범레이저광응고술 치료를 받은후 수술비 보험금 청구는 타당하며 약관에 명시한 (등)의 표현은 포괄적인 의미로서 고객한테 유리하게 해석되어야 하는게 맞다고알고있습니다 그러나 흥국화재에서는 보상과 담당자 직원을 통해 제가 주장했던 말이 맞습니다 라고 인정하면서 2틀뒤인 목요일까지 지급완료 처리 해주겠다는 약속과는 달리 하루전날인 오늘 약속을 번복하고 1회에 한해서 상의해보고 지급하는 방식의 말을하였고 추후에는 지급하지 않는다는 약속을 받아내려는 전화였습니다
흥국화재 당사 설계사로 열심히 노력하며 일했던 제가 반대로 고객의 입장이 되어서는 흥국화재에서 이렇게 피눈물나는 억압과 사기를 당했다고 생각이드니 억울하고 원통함에 자살하고 싶은 마음이 굴뚝 같습니다
젊은 나이지만 1년전부터 갑작스럽게 당뇨로 인해 오른쪽 눈은 당뇨망막병증으로 유리체절제술을 받고서도 완치가 어려워 매달 시술을 받고 있는상태이며 더이상 시력을 회복할수 없는 실명단계까지왔습니다 그리고 이번에는 당뇨망막병증이 더욱 악화되어 하나남은 왼쪽눈까지도 시급히 치료가 필요한 상태라 처음으로 레이처치료(레이저광응고술)을 왼쪽눈에 치료하게 되었고 그를 근거로 보험금 청구를 하게 되었던 겁니다
비슷하고 동일 조건의 판결문 판례가 많다보니 그내용을 토대로 예를들면서 제가 가지고 있는 약관 증권대로 지급하라고 말씀드리니 흥국화재 보상과직원분이 제 말이 맞다면서 인정하고 바로 이틀뒤인 7월9일 목요일까지 지급처리 약속을 하였습니다
하지만 바로 다음날인 수요일 오후5시경쯤 전화가와서 하루전의 약속을 번복하고 지급을 할수없다고 얘기합니다
다만 추후에 같은이유로 보험금 청구를 해도 보상을 하지않겠다는 보험사의 말을 수용한다면 1회성으로 회의를 통해 검토해보고 1회에 한해 보상하겠다는 말을 했습니다
그래서 저는 무슨 말도 안되는 얘기인지 고객을 우롱하고 사기친거냐 약관에 보상을 않한다는 내용이 있느냐 약속을 하고 지급한다고 해놓고 무슨말도 안되는 얘기냐며 항의를 하였습니다
죄송하다고 할뿐 같은 병명으로 보험금 청구했던 사례나 검색만 해도 나오는 수 많은 대법원판결의 판례까지 찾아보지도 않고 변명만 늘어놨습니다
보험설계사로 흥국화재에서 근무를 했었습니다 그러니 더욱 잘알고 있습니다 말도 안되는 이유를 들어 제가 정당하게 받을수 있는 보험에 제약을 거는건 불이익을 이유없이 받는거잖습까
저는 적법하고 타당하게 계약된 보험약관대로 수술비를 지급하는게 맞다고 생각합니다
어렵고 힘들때 보험이 있어 든든한거 아닙니까? 도움이 필요할때 보험이 있으니 어려움을 이길수 있는거 아닙니까?
소송을 걸어서 까다롭게 구는 고객들한테만 보험금을 지급하고 어리숙하고 보험에대해 잘 알지 못하는 일반 고객들에게는 지급이 안된다는 말로 거짓말을 하며 근거를 토대로 항의하면 그때서야 보상하겠다고 하는 보험사가 고객한테 보험사기를 치는게 아니면 뭐겠습니까
보상하겠다고 해놓고도 다음날 말을 바꿔 안해주겠다고 하는 흥국화재입니다
고객을 우롱하고 약속을 번복하며 정당한 계약의 보험금 청구를 수용하지 않는다는것은 보험사기가 아니면 무엇이겠습니까
흥국화재 담당설계사로 2년넘는 시간동안 열심히 일했고 지금은 퇴사해서 병으로 요양중이지만 전 고객들에게 보험설계상담하면서 항상 흥국화재에 자긍심을 가지고 정직하고 증권에 나와있는대로 문제가 없다면 보상받을수 있다고 항상 진심으로 상담했던 기억이납니다
가입시킬때만 고객입니까? 보험금 납부할때만 고객입니까?
모호한 약관의 해석은 보험사 입장이 아니라 고객의 유리한입장에서 해석해야 되는게 맞다고 알고있습니다 보험을 알고 근거를 대고 수많은 판례와 사례를 알고 말해도 이렇게 사기를 치는데 모르는 분들 정말 보험이 필요해서 들어놓고도 지급을 받지 못하는 사람들 생각에 이대로 넘어가면 될 일이 아니라고 생각이 듭니다
젊은 나이에 한쪽눈을 잃었습니다 또 다른한쪽마저 잃게 되면 더이상 세상살이유가 없어지겠지요 보이지 않는 세상을 살아간다는 생각조차 해본적이 없습니다
너무 화가 나고 미치겠습니다 이렇게 일개 개인으로 큰 회사를 상대로 어떻게 해야 억울함을 풀수 있을지 치가 떨리고 분에 못이겨 분신자살까지 생각하고 있습니다
누가 알아주지 않아도 젊은놈이 흥국화재본사 앞에가서 억울하다고 분통하고 이건아니지 않냐고 소리라도 지르면서 발버둥 치며 죽는다면 이슈화 되지 않겠습니까 단 한 사람이라도 부조리한 행태에 대해서 목소리를 내어주지 않겠습니까
하루이틀 일도 아닙니다 보험사들의 배짱영업 작게보면 실수라고 하고 크게 보면 사기와 다를바 없습니다
책임은 어떻게하든 피하려고 하는 보험사의 행태를 고발하고 싶습니다
흥국화재에서는 금감원에 민원넣으라고 하더군요 오히려 사기와 거짓말로 고객을 우롱했던 직원이 하는 말이었습니다

어제부터 기사를 보니 흥국화재등 손보사 4곳에 대해 보험금 지급 적정성 검사를 실시한다고 기사발표를 보았습니다 또한 지난 2월 "2020년도 검사업무 운영계획"기사 발표를 읽었습니다 금감원에서 발표하신바와 같이 소비자의 이익을 중대하게 침해하는 보험금 지급거절,삭감,지급지체 등은 무관용으로 엄정하게 대응할 계획이라고 하셨는데 뻔뻔하고 갑질하는 흥국화재의 이런행위 정의로운 철퇴가 내려지길 기도합니다

-모든 전화의 통화녹음은 가지고 있으며 보상하겠다고 약속했던 내용까지 보관중입니다
-첨부파일이 5개 제한이라 더 못올렸습니다 (대법원판례)

1 수술급여금 청구에 있어 쟁점사항 보험소송 사례 : 서울중앙지방법원 2014.1.24 선고 (2012가단338877,2013가단5025326) 판결
2 대법원 2010.7.22.선고 2010다28208 판결
3 대법원 2011.7.28.선고 2011다30147 판결
4 대법원 2015.5.28.선고 2012다50087 핀결
-모든 전화의 통화녹음은 가지고 있으며 보상하겠다고 약속했던 내용까지 보관중입니다
신청 번호는 1AA-2007-0232205


위의 글 내용으로 금감원 민원을 넣었다가 전속 법인 소속 서울 센터장 승정은 상위 책임자의 회유로 인해 민원 취소를 요청한바 있습니다
사유는 재 심의를 해보겠다고 먼저 전화로 요청하며 민원취소를 부탁 하였기 때문입니다
7월 18일 금요일 까지 심의 결과를 알려주신다고 했으나 오늘 7월 15일 수요일에 결과를 알려주셔서 심의결과가 제가 주장하는 약관상의 보험금 지급을 거절하고 또 다시 1회성 보장만을 주장합니다
1회성 보장만을 수용할수 없는바 향수 치료비인 수술비 까지 지급받는게 타당하다고 주장합니다
지난 7월7~8일 부터 실시했던 금감원 4대 손보협회의 감사 기간이라 일부러 시간 끌기 식의 재 심의는 아닌지 지극히 의심 스럽습니다
1) 처음의 주장처럼 16대질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 아래금액을 지급한다는 약관의 명시대로 지급하지 아니 하였고
2) 진단서 상의 당뇨 E11~ 당뇨망막병증 H36 질병분류 코드 임에도 불구하고 H36이라는 질병분류 코드라서 지급할 수 없다고 처음에는 주장했습니다 그러나 타당한 근거를 제시하면 계속 말이 바뀌는 등 신뢰를 할 수 없도록 하며
3)그로 인해 본인의 말에 책임을 질 수 있는 상급자의 통화를 콜 센터에 요청하여 하승진팀장 (전속법인)소속 대전 센터에 근무하는 보상과 팀장님과 통화를 하게 되었습니다
분명 전화 상에서 본인의 말에 책임을 질 수 있는 상급자라는 재 확인을 하였고 (녹취기록) 본인의 주장(김기성)이 옳고 맞다는 확인을 받았으며 추후 이일 후인 7월 9일 까지 지급 처리 완료하겠다는 흥국화재를 대표하는 상급 담당자의 약속까지 받은 후 통화를 종료하였습니다
4) 하지만 만 하루 만에 그 약속은 모두 거짓이었습니다
본인에 말에 책임질 수 있는 상급자임에도 불구하고 회사를 대표하여 고객을 우롱하는 거짓을 말하였고 책임지지 못할 책임과 약속을 하였으며 불성실한 1회성 회유(인터넷 검색만 해봐도 나오는)보험사들의 1회성 회유를 하는등의 악성 수법을 저에게 제의하였습니다
또 한 결과를 도저히 수용하지 못하는 저에게 금감원에 민원 넣으라는 통보까지 하였습니다
실제로 금감원 민원 신청 및 취소 사유도 있으며(앞 전 금감원 민원 올렸던 내용 위에 글 올림) 모든 대화 내용은 개인 폰으로 통화녹취를 하였고 의무적으로 콜 센터 및 보험 회사 보상과 담당 직원들은 통화 녹취를 하도록 되어있기에 본인이 흥국화재로 부터 정당하게 요청하여 모든 통화 녹취 기록을 이메일로 받아 보관중에 있습니다

금감원에서도 이로 인한 많은 불합리함을 알고 금감원 추진 개선 방안을 발표 하였던 바
가)
당뇨망막병증은 합병증으로서 당뇨로 인해 생기는 질병이고 레이저광응고술은 직접적인 치료목적이라고 알고 있습니다
약관의 (등)의 사전적 의미는 1 그 밖에도 같은 종류의 것이 더 있음을 나타내는 말 2 두 개 이상의 대상을 열거한 다음에 쓰여, 대상을 그것만으로 한정함을 나타내는 말 이라는 의미이며
보험약관해석원칙 작성자불이익원칙 신의성실의 원칙 개별약정우선해석의 원칙(약관규제법 제4조 규정) 수기우선해석의 원칙 유효해석의 원칙 축소제한해석의 원칙 동종제한해석의 원칙 객관적해석의 원칙 통일적용의 원칙 작성자 불이익해석의 원칙 관습해석의 원칙 에 근거하여 고객에게 유리하게 해석하여 보상함이 타당하다고 주장합니다

나)
또 그로 인해 의사의 직접적인 치료 목적을 위해 치료하는 기법 범레이저광응고술 은 약관상 나와있는 절단 절제 등의 (등)에 포함하는 포괄적인 범위에서 절제(레이저를 사용하여 지지는)없애는 절제에 해당하며
손보특약도 (질병수술특약)과 (7대~18대질병수술특약 등)이 별도로 분류되어 있는데, 수술의 정의(범위)는 '기구를 사용하여 생체에 절단 또는 절제 (등)의 조작행위를 가한 것 을 말한다고 규정하여 동일합니다
우선 수술로 정의한 범위를 1절단 또는 절제 행위만 볼 것인가, 2 아니면 절단 또는 절제 외에 (등)이라고 부기하였으므로 절단 또는 절제 행위 외에 이를 대체할 수 있는 시술까지 수술로 볼 수 있을 것인가의 해석 문제로 늘 분쟁이 있어 왔습니다.

다)
그간 보험사는 1 절단 또는 절제 행위만을 수술의 범위로 해석하여 보상하여 왔으나 저는 (등)이란 단어가 부기되어 있으므로 2 절단 또는 절제 행위를 대체할 수 있는 선진시술까지 수술로 봄이 옳은 해석으로 보고 다음과 같이 약관 개정을 금감원에서 약관상 수술의 범위를 '최신 수술기법(신의료기술평가위원회에서 인정한 시술)까지 포함하도록 개정되었습니다

라)
레이저광응고술이 약관상 '수술'에 해당하는지 여부
1 약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적*획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에 유리하게,약관 작성자에게 불리하도록 해석하는 것이 타당하다(대법원 2011.7.28 선고 2011다30147 판결등 참조)하는 것이 저의 주장입니다

마)
그러므로 흥국화재 는 2012년도에 가입한 본인의 무배당 행복한 파워라이프 보장보험의 약관대로 애매한것은 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 (계약서 문구를 해석할 때 모호한 경우 작성자에게 불리하게 해석하는 원칙)*대법원 2011.7.28 선고 2011다30147 판결등 참조(상법 제4편 적용)하여 수술비 지급을 하여야 함이 다시 한번 타당하다 주장합니다

바)
"수술"을 정의함에 있어 조작의 유형을 전면적으로 한정하거나 제한적으로 열거하지 아니하고 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술영역의 확대까지 포섭될 여지가 있게 '절단,절제 (등)의 조작을 가하는 행위'라는 형태로 규정한 이상 위와 같이 고객인 피고에게 유리하게 해석하는 것이 위 약관해석의 법리에도 부합한다 할 것이다 라는 판례대로 또 16대 질병분류표 에서 당뇨병에 관하여는 상세불명의 당뇨병 E14를 포함시키고 있고, '제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에서 규정하는 질병에 해당하는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 한다'라고 규정하고 있는 사실, 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 당뇨병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제 2010-150호, 2011,1.1 시행) 5단위 분류에서는 E10.32, E11.32, E12.32, E13.32, E14.32로 분류되고 있는 사실, 을 인용해 수술비 지급이 타당하다 주장합니다


1 법원의 사실조회에 대하여 공신력있는 대한의사협회가 당뇨망막병증은 당뇨병의 세부질환으로 분류함이 옳다 고 대법원 판결문에 회신 내용이 적시 되어있는점 2 당뇨병은 그 자체를 치료하는 것이 매우 어렵고 통상 그 합병증을 치료하여 대처할 수밖에 없는 점, 3 당뇨병 자체의 치료를 목적으로 하는 수술만을 수술급여금 지급대상인 수술로 본다면 지급사유가 지나치게 제한되고 이는 보험계약을 체결하는 일반인들의 관념이나 기대에 어긋나는 점, 이라는 판결문 명시 4 당뇨병의 치료를 '직접'목적으로 한다는 것을 당뇨병'자체'의 치료를 목적으로 한다는 것으로 읽을 수도 없는 점 등의 사정 역시 위와 같은 해석을 뒷받침 한다는 판결문 명시 등의 이유로 볼때 종합적으로 제 주장이 옳다고 다시 한번 말씀 드립니다

사람이 하는 일이라 100프로 완벽할 수 없다지만 젊은 나이에 실명으로 고통받고 좌절하고 있는 고객의 보험금을 많은 보험사들이
어떻게 해서든 적절하지 않는 고객의 유리한 조건의 약관해석이 아닌 보험사의 유리한 약관해석으로 지급거절,지급지연 등과 고객들을 보험사기로 소송하여 시간을 끌고 아프고 지쳐 유일한 동아줄이라 생각했던 보험마저도 제대로 지급받지 못하는 일이 비일비재 합니다
그로인해 이번 금감원 감사도 진행했다고 뉴스에 보도하고 무관용의 원칙으로 처리 한다고 발표한 것을 보았습니다
하루 이틀도 아니지 않습니까 보험사의 갑질 횡포라 생각이 들며 고객에게 신뢰를 주지 못하는 또 거짓말 등 약속을 어기는 행위나 1회성 회유는 너무 많은 사례가 있어서 첨부조차 못하였습니다
부디 이러한 잘못된 보험사의 관행에 화가나고 고통스럽습니다
억울해서 또 절박해서 보험에 매달릴 수 밖에 없는 현실이 저주 스럽습니다
살아야 해서 또 살고 싶으니까 이렇게 매달리고 울부짖어 봅니다

동일하거나 동일한 조건의 최근 법원의 판례가지 요약정리

1 수술급여금 청구에 있어 쟁점사항 보험소송 사례 : 서울중앙지방법원 2014.1.24 선고 (2012가단338877,2013가단5025326) 판결
2 대법원 2010.7.22.선고 2010다28208 판결
3 대법원 2011.7.28.선고 2011다30147 판결
4 대법원 2015.5.28.선고 2012다50087 핀결
5 의정부지방법원 2017가단30118 판결
6 제주지방법원 원심 대법원 판례 2014다222015 판결
7 의정부지방법원 대법원 판례 2011나7162 판결


전주지방법원 군산지원 2019. 6. 18. 선고 2019가단50708 판결 <<<<<<
위 정의상 절단, 적제의 표현 뒤에 ‘등’과 같은 표현이 사용된 것을 보면 이 사건 보험계약상 수술의 정의가 단순히 신체의 일부를 절단하고 적제하는 외과적 수술에만 한정되는 것이 아니고 그 외에도 질병의 치료를 목적으로 하는 넓은 의미의 수술도 포함하는 것으로 해석될 여지가 있다. 이처럼 위 ‘등’이 무엇을 뜻하는지 명백하지 않을 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 하므로, 이 사건의 고주파 절제술도 비록 외과적 수술은 아니라 하더라도 질병의 치료를 목적으로 하는 넓은 의미의 수술에 해당하는 것으로 보험금 지급 대상이 되는 수술로 보는 것이 앞서 본 약관의 해석 원칙에 부합한다고 판단된다.

서울중앙지방법원 2019. 5. 3. 선고 2018나62258 판결(2심) <<<<<<
인천지방법원 부천지원 2019. 7. 10. 선고 2019가단15399 판결
이 사건 보험계약에서는 “수술”을 절단, 절제 등 외과적 치료방법으로 제한하지 않고 ‘기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 것’이라고 광범위하게 정의함으로써 의료기술의 발전에 따라 수술영역의 확대까지 포섭할 수 있도록 하고 있으면서, 흡인,천자, 신경차단 등과 같이 바늘 또는 관을 통해 액체를 뽑아내거나 주입하는 조작만을 예외적으로 수술에서 제외하고 있는 점, 흡인, 천자, 신경차단을 “수술”에 호함하지 않는다고 약관을 통하여 밝힌 이상 평균적인 고객의 이해가능성에 비추어 그 이외의 절단, 절제 등의 조작은 모두 “수술”에 해당한다고 적극적으로 해석하여야 하는 점 등에 비추어 보면, 갑상선 고주파 절제술은 ‘기구를 사용하여 생체에 조작을 가는 것’으로 이 사건 보험계약에서말하는 “수술”에 해당한다고 봄이 상당하다.

인천지방법원 부천지원 2019. 7. 10. 선고 2019가단15399 판결 <<<<<<

서울중앙지방법원 2016. 12. 23. 선고 2015가합553681, 560894 판결 <<<<<<
수술을 정의함에 있어 조작의 유형을 전면적으로 한정하거나 제한적으로 열거하지 아니하고 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술영역의 확대까지 포섭될 여지가 있게 ‘절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위’라는 형태로 규정한 이상 위와 같이 고객에게 유리하게 해석하는 것이 위 약관해석의 법리에도 부합한다.

전주지방법원 군산지원 2016. 10. 28. 선고 2016가단51861 판결 <<<<<<
위 수술의 정의에서 절단, 적제는 생체에 물리적으로 조작을 가하는 방법의 한 예시라고 할 것이고, 이와 유사한 방법에 따라 생체에 조작을 가한다면 이 역시 수술의 개념에 포함될 수 있다.

전주지방법원 2017. 7. 19. 선고 2016나10844 판결 <<<<<<
수술의 정의에서 절단, 적제 ‘등’이라고 규정하고 있으므로, 절단과 적제는 생체에 물리적 조작을 가하는 방법의 예시라고 할 것이고, 이와 유사한 방법에 따라 생체에 조작을 가한다면 이 역시 수술이라고 봄이 상당하다. 수술을 정의함에 있어 조작의 유형을 전면적으로 한정하거나 제한적으로 열거하지 아니하고 ‘절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위’라는 형태로 규정한 것은 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술영역의 확대까지 포섭될 수 있도록 한 것이고, 단순히 절단, 적제라는 외과적인 수술방식에 한정시킨 것이 아니라고 봄이 위 약관해석의 법리에 부합한다’

전주지방법원 2017. 6. 22. 선고 2016나1680 판결 <<<<<<
보험계약 약관에서는 수술의 정의에 대하여 ‘기구를 사용하여 생체에 절단, 절제하는 것’이라고 구체적인 예시를 들면서, 일반적으로는 ‘기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 것’이라고 비교적 추상적으로 정의하고 있는 점, 고주파 절제술도 ‘기구를 사용하여 생체의 조작을 가하는 것’으로 분류할 수 있는 점, 작성자 불이익의 원칙에 비추어 보면, 보험계약의 약관상 수술에 해당한다고 봄이 타당하다.

서울중앙지방법원 2016. 12. 23. 선고 2015가합553681, 560894 판결 <<<<<<
범망막광응고술은 수술을 정의함에 있어 조작의 유형을 전면적으로 한정하거나 제한적으로 열거하지 아니하고 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술영역의 확대까지 포섭될 여지가 있게 ‘절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위’라는 형태로 규정한 이상 위와 같이 고객에게 유리하게 해석하는 것이 위 약관해석의 법리에도 부합한다.

광주지방법원 목포지원 2019가단56563(본소)2019가단56570(반소) <<<<<<
관련 법리
약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적'획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성 자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결, 대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다 50087 판결 등 참조).

의정부지방법원 2017가단30118 <<<<<<
레이저 광응고술이 약관상 '수술'에 해당하는지 여부
1) 약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적'획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관 작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결 등 참조).
2) 이 사건 보험계약의 약관이 '수술'에 대하여 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단,절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡입, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제왼한다고 정한 사실은 앞서 본 바오 ㅏ같다. 여기에서 '절단'은 잘라내는 것, '절제'는 잘라 들어내 없애는 것, '흡인'은 주사기 등으로 혈액 등을 빨아들이는 것, '천자'는 바늘 또는 관을 꽂아 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것, '신경차단'은 신경에 바늘을 삽입하여 마취제 등을 주입하는 것이다.
3) 레이저광응고술은 망막에 레이저를 조사하는 물리적인 방법으로 생체에 조작을 가하여 신생혈관 발생을 억제하거나 증식한 신생혈관을 퇴화시켜 없애는 것이어서 절제와 유사한 것으로 볼 수 있고, 이는 단순히 액체를 빨아들이거나 주입하는 것에 지나지 않는 흡인, 천자, 신경차단과는 다르다고 봄이 타당하다.
4) 수술을 정의함에 있어 조작의 유형을 전면적으로 한정하거나 제한적으로 열거하지 아니하고, 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술영역의 확대까지 포섭될 여지가 있게 '절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위'라는 형태로 규정한 이상 위와 같이 고객인 피고에게 유리하게 해석하는 것이 위 약관해석의 법리에도 부합한다고 할 것이다.

대법원 판결 2012다50087 <<<<<<
약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고
평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적?획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결 등 참조).
한국표준질병사인분류는 장, 항목군, 3단위분류, 4단위분류, 5단위분류의 단계적
분류체계로 구성되고, ‘항목군’은 3단위분류 중에서 동질성이 있는 항목들끼리 묶어놓은 것이며, 4단위분류는 3단위분류가 단일 질환인 경우 상이한 해부학적 부위나 다양한 요인을 구분하고자 할 때 또는 3단위분류가 병태(病態)군인 경우 개별질환을 구분하고자 할 때 사용된다.
당뇨병은 한국표준질병사인분류(제4차) 3단위분류에서 E10(인슐린의존 당뇨병), E11(인슐인-비의존 당뇨병), E12(영양실조-관련 당뇨병), E13(기타 명시된 당뇨병), E14(상세불명의 당뇨병)로 분류되고, 4단위분류에서는 눈합병증을 동반한 당뇨병은 E10.3,E11.3, E12.3, E13.3, E14.3으로 분류되며 눈합병증으로 당뇨망막병증이 기재되어 있다. 예컨대 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 당뇨병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-150호, 2011. 1. 1. 시행) 5단위 분류에서는 E10.32,E11.32, E12.32, E13.32, E14.32로 분류된다