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제목 암 진단금 관련 보험사의 횡포
작성자 윤** 등록일 2018.10.12 (21:20:47) 조회수 868
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보험사 삼성생명 상품명 top클래스변액유니버설2종
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2013년 1월 삼성생명 보험에 가입을 하였고, 암 특약으로 진단금(일반암 5천, 경계성 1천) 가입한 후 연체없이 매월 약 20만원 가량을 보험료로 납입을 했습니다. (이하 편의상 요약 형태로 기술하겠습니다.)

- 2018. 8. 11. 검강검진 중 직장에서 이상 소견 확인
- 같은 날 대장항문 전문병원에서 내시경 결과 용종이 발견되어 ESD 시술 (0.5cm 크기의 종양 2개를 제거)
- 조직검사 결과 '신경내분비성종양 grade 1'으로 확인 (점막하층까지 침윤, 혈관, 림프절 전이없음)
- 주치의는 조직검사결과를 근거로 직장유암종(C20) 최종진단
- 9. 20. 삼성생명 등 보험사에 일반암 진단금 및 수술자금 청구
- 삼성생명에서는 삼성생명서비스에 손해사정 위탁
- 손해사정사 보조인이 주치의 면담 후 의료자문 동의 요청 (거부함)
- 손사에서는 판례 및 종양의 크기에 따른 병리학회 기준에 따라 경계성종양으로 보고하겠다고 함
- 2018. 4. 3. 금융감독원 조정결정 (2018-2호) 2018. 7. 24. 대법원 판례(2017다256828) ( 직장유암종 은 크기, 침윤, 증식 여부 상관없이 암이며, 약관에 정한 방법을 통한 조직검사결과를 근거로 임상의가 작성한 진단선는 약관에서 정한 '암진단확정'이라고 본다)에 대해 설명
- 약관에서 정한 암의 정의와 관련하여 규정한 제6차 한국표준질병사인분류상에서도 충수를 제외한 카르시노이드 종양은 형태분류로 악성에 해당하는 '/3'이며, 보험사가 주장하는 경계성종양에 대해 종양학 국제질병분류에 따르면 불확실한 악성 잠재성의 유암종(m8240/1)은 '충수에서 발생한 상세불명의 유암종', '상세불명의 은친화성 유암종'으로 규정하고 있으므로, 제6차 KCD에서도 직장의 카르시노이드 종양은 'M8240/3'인 C20으로 분류하는게 맞다고 설명

- 그럼에도 불구하고 삼성생명서비스 손사는 병리학회 기준만 들먹이며 경계성종양이다, 최종적으로 본사에서 결정하는것이고, 의료자문 거부시에는 지급보류가 될수도 있다고 함

- 삼성생명 담당자와 통화를 하고 싶다고 하였으나, 삼성생명은 보험금 접수를 하면 삼성생명서비스에서 먼저 심사를 하고 삼성생명에 조사결과를 보고하는데 그때 담당자가 지정된다고 함 (난 삼성생명에 접수를 했는데, 이럴경우 삼성생명에서 접수를 하고 손사에 위탁을 해야 되는게 순서 아닌지....)

- 개정 보험업법에 따라 작성한 사정서를 지체없이 송부해달라고 요청을 하자, 삼성생명서비스에서 조사를 하고 삼성생명 담당자와 협의를 통해 결과보고를 하면 삼성생명 실무자가 손해사정서를 작성한다고 함 (이런 구조로 되어 있으니 공정한 손해사정은 될수가 없다고 판단됨)

이상 현재까지 상황입니다. 조직검사결과 신경내분비종양 1등급이 나왔고, 이를 근거로 주치의가 암 진단을 하였음에도 불구하고, 삼성생명은 아니 삼성생명서비스에서는 소비자에게 유리한 최신 대법원 판례가 아닌 과거 판례 및 약관에도 없는 병리학회 학설을 근거로 경계성종양이라고 주장을 하고 있습니다.

위와 같은 사안에 대해 2018. 4. 금융감독원 분쟁조정위원회에서 암 진단금을 지급하라는 조정결정이 있었고, 더욱이 2018. 7. 24. 대법원 판결에서 그 피고가 삼성생명이었음에도 불구하고, 판례를 인정하지 않는 기준을 내세우고 있는데, 이러한 경우 소비자의 입장에서는 어떻게 대처를 해야 하나요?

추후 본 건으로 인하여 금감원에 분쟁조정을 신청한다고 하더라도 삼성생명에서는 소를 제기할것으로 판단이 되는데, 결과적으로 소송밖에 답이 없는 것인가요?

암 진단을 받고 건보에 등록이 되었는데, 다른 암에 비할바는 아니지만 저의 입장에서는 큰 충격을 받은 상황이고, 관련 과거 방송된 시사프로그램 등을 보아도 대부분 대형보험사, 특히 삼성생명에서는 소송으로 응대를 하고 있던데, 개인이 삼성생명과 소송으로 맞대응 하기에는 실로 부담이 큽니다.

동일한 진단금 청구와 관련하여 삼성생명, 메리츠화재(삼성생명 분위기를 보고 있음)를 제외한 한화손보, 롯데손보, 삼성화재, 동양생명(현장심사), AIA, 농협손보, 현대해상에서는 암 진단금이 지급이 되었습니다.

가족들은 기 지급받은 진단금으로 소송비용을 충당하여 소송을 준비하자고 하는데요, 근 6년간 보험료는 꼬박꼬박 받아가면서 이런식으로 응대하는 삼성생명, 최근 언론을 통해 알게 된 암 치료금, 즉시연금 사태를 보면서 삼성생명에 실망감과 배신감이 느껴지고 괘씸해서라도 저도 끝까지 갈 생각입니다.

어디에 하소연 할데가 없어서 찾다가 소비자를 위해 존재한다는 금융소비자연맹을 알고 찾아와서 글을 남깁니다. 적절한 도움 바랍니다. 수고하세요~


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